Ако ситуацията с инфекциозния (или по-скоро бактериалния) простатит е повече или по-малко ясна, тогава абактериалният хроничен простатит все още е сериозен урологичен проблем с много неясни въпроси. Може би под прикритието на заболяване, наречено хроничен простатит, има цял набор от заболявания и патологични състояния, характеризиращи се с различни органични промени в тъканите и функционални нарушения на дейността не само на простатата, органите на мъжката репродуктивна система и долната част на тялото. пикочните пътища, но и други органи и системи като цяло.
Кодове по ICD-10
- N41. 1 Хроничен простатит.
- N41. 8 Други възпалителни заболявания на простатната жлеза.
- N41. 9 Възпалително заболяване на простатната жлеза, неуточнено.
Епидемиология на хроничния простатит
Хроничният простатит е на първо място по разпространение сред възпалителните заболявания на мъжката репродуктивна система и на едно от първите места сред мъжките заболявания като цяло. Това е най-честото урологично заболяване при мъже под 50 години. Средната възраст на пациентите с хроничен възпалителен процес в простатата е 43 г. До 80-годишна възраст до 30% от мъжете страдат от хроничен или остър простатит.
Разпространението на хроничния простатит в общата популация е 9%. У нас хроничният простатит, според най-приблизителните оценки, в 35% от случаите кара мъжете в трудоспособна възраст да се консултират с уролог. При 7-36% от пациентите се усложнява от везикулит, епидидимит, нарушения на уринирането, репродуктивните и половите функции.
Какво причинява хроничен простатит?
Съвременната медицина разглежда хроничния простатит като полиетиологично заболяване. Появата и рецидивите на хроничен простатит, в допълнение към действието на инфекциозни фактори, се причиняват от невровегетативни и хемодинамични нарушения, които са придружени от отслабване на местния и общ имунитет, автоимунни (излагане на ендогенни имуномодулатори - цитокини и левкотриени), хормонални , химични (рефлукс на урина в простатните канали) и биохимични (възможна роля на цитратите) процеси, както и аберации на пептидните растежни фактори. Рисковите фактори за развитие на хроничен простатит включват:
- особености в начина на живот, които причиняват инфекция на пикочно-половата система (безразборен полов акт без защита и лична хигиена, наличие на възпалителен процес и / или инфекции на пикочните и половите органи при полов партньор):
- извършване на трансуретрални манипулации (включително ТУРП на простатата) без профилактична антибиотична терапия:
- наличие на постоянен уретрален катетър:
- хронична хипотермия;
- заседнал начин на живот;
- нередовен сексуален живот.
Сред етиопатогенетичните рискови фактори за хроничен простатит са важни имунологичните нарушения, по-специално дисбалансът между различни имунокомпетентни фактори. На първо място, това се отнася за цитокините - нискомолекулни съединения с полипептидна природа, които се синтезират от лимфоидни и нелимфоидни клетки и имат пряк ефект върху функционалната активност на имунокомпетентните клетки.
Симптоми на хроничен простатит
Симптомите на хроничния простатит са: болка или дискомфорт, проблеми с уринирането и сексуална дисфункция. Основният симптом на хроничен простатит е болка или дискомфорт в областта на таза, който продължава 3 месеца. и още. Най-честата локализация на болката е перинеума, но чувство на дискомфорт може да възникне в надпубисната, слабините, ануса и други области на таза, вътрешната страна на бедрата, както и в скротума и лумбосакралната област. Едностранната болка в тестисите обикновено не е признак на простатит. Болката по време и след еякулация е най-характерна за хроничния простатит.
Сексуалната функция е нарушена, включително потиснато либидо и влошаване на качеството на спонтанната и/или адекватна ерекция, въпреки че повечето пациенти не развиват тежка импотентност. Хроничният простатит е една от причините за преждевременна еякулация (PE), но в по-късните стадии на заболяването еякулацията може да бъде бавна. Може да има промяна („изтриване") на емоционалното оцветяване на оргазма.
Нарушенията на уринирането се проявяват по-често с иритативни симптоми, по-рядко със симптоми на IVO.
При хроничния простатит могат да се открият и количествени и качествени нарушения на еякулата, които рядко са причина за безплодие.
Заболяването хроничен простатит има вълнообразен характер, периодично се засилва и отслабва. Като цяло симптомите на хроничния простатит съответстват на етапите на възпалителния процес.
Ексудативният стадий се характеризира с болка в скротума, в слабините и надпубисната област, често уриниране и дискомфорт в края на уринирането, ускорена еякулация, болка в края или след еякулация, повишена и болезнена ерекция.
В алтернативния стадий пациентът може да почувства болка (неприятни усещания) в надпубисната област, по-рядко в скротума, областта на слабините и сакрума. Уринирането, като правило, не е нарушено (или повишено). На фона на ускорена, безболезнена еякулация се наблюдава нормална ерекция.
Пролиферативният стадий на възпалителния процес може да се прояви чрез отслабване на интензивността на струята на урината и повишено уриниране (с обостряне на възпалителния процес). Еякулацията на този етап не е нарушена или леко забавена, интензивността на адекватните ерекции е нормална или умерено намалена.
На етапа на белези и склероза на простатата, пациентите се тревожат за тежест в надпубисната област, в сакрума, често уриниране през деня и нощта (обща полакиурия), муден, прекъсващ поток от урина и наложително желание за уриниране. Еякулацията се забавя (дори до липса), адекватните и понякога спонтанни ерекции са отслабени. Често на този етап се обръща внимание на „изтриването" на оргазма.
Въздействието на хроничния простатит върху качеството на живот, според унифицираната скала за оценка на качеството на живот, е сравнимо с въздействието на миокардния инфаркт. стенокардия или болест на Crohn.
Диагностика на хроничен простатит
Диагнозата на манифестиращия хроничен простатит не е трудна и се основава на класическата триада от симптоми. Като се има предвид, че заболяването често протича безсимптомно, е необходимо да се използва комплекс от физикални, лабораторни и инструментални методи, включително определяне на състоянието на имунния и неврологичния статус.
При оценката на субективните прояви на заболяването въпросниците са от голямо значение. Разработени са множество въпросници, които се попълват от пациента и с които лекарят иска да получи представа за честотата и интензитета на болката, нарушенията на уринирането и сексуалните разстройства, отношението на пациента към тези клинични прояви на хроничен простатит, както и като оценка на състоянието на психо-емоционалната сфера на пациента. Най-популярен в момента е въпросникът за скалата на симптомите на хроничен простатит (NIH-CPS). Въпросникът е разработен от Националния здравен институт на САЩ и представлява ефективен инструмент за идентифициране на симптомите на хроничен простатит и определяне на влиянието му върху качеството на живот.
Лабораторна диагностика на хроничен простатит
Лабораторната диагностика на хроничния простатит дава възможност да се постави диагнозата „хроничен простатит" (от 1961 г. Farman и McDonald установяват „златния стандарт" в диагностиката на възпалението на простатата – 10-15 левкоцита в зрителното поле) и направете диференциална диагноза между неговите бактериални и небактериални форми.
Микроскопското изследване на изхвърлената уретра определя броя на левкоцитите, слузта, епитела, както и трихомонадите, гонококите и неспецифичната флора.
При изследване на изстъргване на лигавицата на уретрата с помощта на метода PCR се определя наличието на микроорганизми, които причиняват полово предавани болести.
Микроскопското изследване на простатния секрет определя броя на левкоцитите, лецитиновите зърна, амилоидните телца, телцата на Trousseau-Lallement и макрофагите.
Извършва се бактериологично изследване на простатен секрет или урина, получени след нейния масаж. Въз основа на резултатите от тези изследвания се определя естеството на заболяването (бактериален или абактериален простатит). Простатитът може да доведе до повишаване на концентрацията на PSA. Вземането на кръв за определяне на серумната концентрация на PSA трябва да се извърши не по-рано от 10 дни след дигитално ректално изследване. Въпреки това, когато концентрацията на PSA е над 4, 0 ng/ml, е показано използването на допълнителни диагностични методи, включително простатна биопсия, за да се изключи рак на простатата.
От голямо значение в лабораторната диагностика на хроничен простатит е изследването на имунния статус (състоянието на хуморалния и клетъчния имунитет) и нивото на неспецифичните антитела (IgA, IgG и IgM) в простатния секрет. Имунологичните изследвания помагат да се определи етапът на процеса и да се следи ефективността на лечението.
Инструментална диагностика на хроничен простатит
TRUS на простатата при хроничен простатит има висока чувствителност, но ниска специфичност. Проучването позволява не само да се извърши диференциална диагноза, но и да се определи формата и стадия на заболяването с последващо наблюдение през целия курс на лечение. Ултразвукът дава възможност да се оцени размера и обема на простатата, ехоструктурата (кисти, камъни, фибросклеротични промени в органа, абсцеси, хипоехогенни зони в периферната зона на простатата), размерът, степента на разширение, плътността и ехохомогенността. от съдържанието на семенните мехурчета.
UDI (UFM, определяне на профила на уретралното налягане, изследване на налягането/потока, цистометрия) и миографията на мускулите на тазовото дъно предоставят допълнителна информация, ако се подозират неврогенни нарушения на уринирането и дисфункция на мускулите на тазовото дъно. както и IVO, който често придружава хроничния простатит.
При пациенти с диагностициран BOO трябва да се извърши рентгеново изследване, за да се изясни причината за възникването му и да се определят по-нататъшни тактики на лечение.
CT и MRI на тазовите органи се извършват за диференциална диагноза с рак на простатата, както и при съмнение за невъзпалителна форма на абактериален простатит, когато е необходимо да се изключат патологични промени в гръбначния стълб и тазовите органи.
Какво трябва да се изследва?
Простатна жлеза (простата)
Как да прегледаме?
- Ултразвук на простатата
- Биопсия на простатата
Какви тестове са необходими?
- Анализ на простатния секрет (простатната жлеза)
- Простатен специфичен антиген в кръвта
Към кого да се обърна?
- уролог
- Андролог
Лечение на хроничен простатит
Лечението на хроничен простатит, както всяко хронично заболяване, трябва да се извършва в съответствие с принципите на последователност и интегриран подход. На първо място е необходимо да се промени начина на живот на пациента, неговото мислене и психология. Като елиминира влиянието на много вредни фактори, като липса на физическа активност, алкохол, хронична хипотермия и др. По този начин ние не само спираме по-нататъшното прогресиране на заболяването, но и насърчаваме възстановяването. Това, както и нормализирането на сексуалния живот, диетата и много други, е подготвителен етап в лечението. Следва основният, основен курс, който включва използването на различни лекарства. Този поетапен подход към лечението на болестта ви позволява да наблюдавате нейната ефективност на всеки етап, като правите необходимите промени, както и да се борите с болестта по същия принцип, по който се е развила. - от предразполагащи фактори към продуциращи.
Показания за хоспитализация
Хроничният простатит, като правило, не изисква хоспитализация. При тежки случаи на персистиращ хроничен простатит комплексната терапия, провеждана в болница, е по-ефективна от амбулаторното лечение.
Медикаментозно лечение на хроничен простатит
Необходимо е едновременното използване на няколко лекарства и методи, които действат върху различни звена на патогенезата, за да се елиминира инфекциозният фактор, да се нормализира кръвообращението в тазовите органи (включително подобряване на микроциркулацията в простатата), адекватен дренаж на ацините на простатата, особено в периферните зони, нормализира нивото на основните хормони и имунните реакции. Въз основа на това могат да се препоръчат антибактериални и антихолинергични лекарства, имуномодулатори, НСПВС, ангиопротектори и вазодилататори, както и масаж на простатата при хроничен простатит. През последните години лечението на хроничен простатит се извършва с лекарства, които преди това не са били използвани за тази цел: алфа1-блокери, инхибитори на 5-а-редуктазата, инхибитори на цитокини, имуносупресори, лекарства, които влияят върху метаболизма на урати и цитрати.
В случай на хроничен абактериален простатит и възпалителен синдром на хронична тазова болка (в случай, че патогенът не е идентифициран в резултат на използването на микроскопски, бактериологични и имунни диагностични методи), може да се проведе емпирично антибактериално лечение на хроничен простатит с кратък курс и, ако е клинично ефективен, да продължи. Ефективността на емпиричната антимикробна терапия при пациенти с бактериален и абактериален простатит е около 40%. Това показва неоткриваемостта на бактериалната флора или положителната роля на други микробни агенти (хламидии, микоплазми, уреаплазми, гъбична флора, Trichomonas, вируси) в развитието на инфекциозен възпалителен процес, което в момента не е потвърдено. Флора, която не се открива чрез стандартно микроскопско или бактериологично изследване на простатен секрет, в някои случаи може да бъде открита чрез хистологично изследване на простатна биопсия или други фини методи.
При невъзпалителен синдром на хронична тазова болка и асимптоматичен хроничен простатит необходимостта от антибактериална терапия е спорна. Продължителността на антибактериалната терапия трябва да бъде не повече от 2-4 седмици, след което, ако резултатите са положителни, тя продължава до 4-6 седмици. Ако няма ефект, е възможно да се преустановят антибиотиците и да се предпишат лекарства от други групи (например алфа1-блокери, растителни екстракти от Serenoa repens).
Лекарствата на избор за емпирично лечение на хроничен простатит са флуорохинолоните, тъй като те имат висока бионаличност и проникват добре в тъканта на жлезата (концентрацията на някои от тях в секрета надвишава тази в кръвния серум). Друго предимство на лекарствата от тази група е тяхната активност срещу повечето грам-отрицателни микроорганизми, както и хламидия и уреаплазма. Резултатите от лечението на хроничен простатит не зависят от употребата на конкретно лекарство от групата на флуорохинолоните.
Ако флуорохинолоните са неефективни, трябва да се предпише комбинирана антибактериална терапия. Тетрациклините не са загубили значението си, особено при съмнение за хламидийна инфекция.
Последните проучвания доказват, че кларитромицинът прониква добре в тъканта на простатата и е ефективен срещу вътреклетъчни патогени на хроничен простатит, включително уреаплазма и хламидия.
Също така се препоръчва да се предписват антибактериални лекарства за предотвратяване на рецидиви на бактериален простатит.
Ако възникнат рецидиви, може да се предпише предишният курс на антибактериални лекарства в по-ниски единични и дневни дози. Неефективността на антибактериалната терапия обикновено се дължи на неправилен избор на лекарство, неговата дозировка и честота или наличие на бактерии, които персистират в каналите, ацините или калцификатите и са покрити със защитна извънклетъчна мембрана.
Болката и симптомите на дразнене са показания за предписване на NPS, които се използват както в комплексната терапия, така и като алфа-блокер самостоятелно, ако антибактериалната терапия е неефективна (диклофенак в доза 50-100 mg / ден).
Някои проучвания демонстрират ефективността на билковата медицина, но тази информация не е потвърдена от многоцентрови плацебо-контролирани проучвания.
Ако клиничните симптоми на заболяването (болка, дизурия) продължават след употребата на антибиотици, α-блокери и НСПВС, последващото лечение трябва да е насочено или към облекчаване на болката, или към решаване на проблеми с уринирането, или към коригиране и на двата горни симптома.
При болка трицикличните антидепресанти имат аналгетичен ефект поради блокиране на хистаминовите Н1 рецептори и антихолинестеразно действие. Най-често предписваните лекарства са амитриптилин и имипрамин. Те обаче трябва да се приемат с повишено внимание. Странични ефекти - сънливост, сухота в устата. В изключително редки случаи за облекчаване на болката могат да се използват наркотични аналгетици (трамадол и други лекарства).
Ако дизурията преобладава в клиничната картина на заболяването, преди започване на лекарствената терапия трябва да се направи ултразвук (UFM) и, ако е възможно, видеоуродинамично изследване. По-нататъшно лечение се предписва в зависимост от получените резултати. В случай на повишена чувствителност (хиперактивност) на шийката на пикочния мехур, лечението се провежда както при интерстициален цистит, предписват амитриптилин, антихистамини и вливане на антисептични разтвори в пикочния мехур. При хиперрефлексия на детрузора се предписват антихолинестеразни лекарства. При хипертоничност на външния сфинктер на пикочния мехур се предписват бензодиазепини и ако лекарствената терапия е неефективна, физиотерапия (облекчаване на спазъм), невромодулация (например сакрална стимулация).
Въз основа на нервно-мускулната теория за етиопатогенезата на хроничния абактериален простатит могат да се предписват спазмолитици и мускулни релаксанти.
През последните години, въз основа на теорията за участието на цитокините в развитието на хроничен възпалителен процес, възможността за използване на цитокинови инхибитори, като моноклонални антитела срещу фактора на туморната некроза, левкотриенови инхибитори (принадлежащи към нов клас НСПВС) и инхибитори на фактора на туморната некроза, се обмисля при хроничен простатит.
Нелекарствено лечение на хроничен простатит
Понастоящем се отдава голямо значение на локалното използване на физични методи, които позволяват да не се превишава средната терапевтична доза антибактериални лекарства поради стимулиране на микроциркулацията и, като следствие, повишено натрупване на лекарства в простатата.
Най-ефективните физически методи за лечение на хроничен простатит:
- трансректална микровълнова хипертермия;
- физиотерапия (лазерна терапия, калолечение, фоно- и електрофореза).
В зависимост от естеството на промените в простатната тъкан, наличието или липсата на конгестивни и пролиферативни промени, както и съпътстващ аденом на простатата, се използват различни температурни режими на микровълнова хипертермия. При температура 39-40 "Основните ефекти на електромагнитното излъчване на микровълновия диапазон, в допълнение към горното, са антиконгестивни и бактериостатични ефекти, както и активиране на клетъчната имунна система. При температура 40-45 ° C , преобладават склерозиращият и невроаналгетичният ефект, като аналгетичният ефект се дължи на инхибирането на сетивните нервни окончания.
Нискоенергийната магнитна лазерна терапия има ефект върху простатата, близък до микровълновата хипертермия при 39-40°C, т. е. стимулира микроциркулацията, има антикогестивен ефект, насърчава натрупването на лекарства в простатната тъкан и активирането на клетъчната имунна система. Освен това лазерната терапия има биостимулиращ ефект. Този метод е най-ефективен, когато преобладават конгестивно-инфилтративни промени в органите на репродуктивната система, поради което се използва за лечение на остри и хронични простатовесикулити и епидидимоорхити. При липса на противопоказания (камъни в простатата, аденом), масажът на простатата не е загубил своята терапевтична стойност. При лечението на хроничен простатит успешно се прилагат санаторно-курортно лечение и рационална психотерапия.
Хирургично лечение на хроничен простатит
Въпреки разпространението си и известните трудности при диагностицирането и лечението, хроничният простатит не се счита за животозастрашаващо заболяване. Това се доказва от случаи на продължителна и често неефективна терапия, превръщаща процеса на лечение в чисто търговско начинание с минимален риск за живота на пациента. Много по-сериозна опасност представляват неговите усложнения, които не само нарушават процеса на уриниране и влияят негативно върху репродуктивната функция на мъжа, но и водят до сериозни анатомични и функционални промени в пикочния мехур - склероза на простатата и шийката на пикочния мехур.
За съжаление, тези усложнения често се срещат при пациенти на млада и средна възраст. Ето защо използването на трансуретралната електрохирургия (като минимално инвазивна операция) става все по-актуално. При тежка органична БА, причинена от склероза на шийката на пикочния мехур и склероза на простатата, се извършва трансуретрален разрез на 5, 7 и 12 часа от конвенционалния циферблат или се извършва икономична електрическа резекция на простатата. В случаите, когато резултатът от хроничен простатит е простатна склероза с тежки симптоми, които не се поддават на консервативна терапия. извършва най-радикалната трансуретрална електрорезекция на простатата. Трансуретралната електрорезекция на простатата може да се използва и при обикновен калкулозен простатит. Калцификации. локализирани в централните и преходни зони, те нарушават тъканния трофизъм и увеличават конгестията в изолирани групи от ацини, което води до развитие на болка, която трудно се лекува консервативно. В такива случаи трябва да се извърши електрическа резекция, докато калцификатите бъдат отстранени възможно най-пълно. В някои клиники TRUS се използва за проследяване на резекцията на калцификации при такива пациенти.
Друго показание за ендоскопска хирургия е склерозата на семенната туберкулоза, придружена от оклузия на еякулаторните и отделителните канали на простатата.
Ако по време на трансуретрална интервенция се диагностицира обостряне на хроничен възпалителен процес (гноен или серозно-гноен секрет от синусите на простатата), операцията трябва да завърши с отстраняване на цялата останала жлеза. Простатата се отстранява чрез електрорезекция, последвана от точна коагулация на кървящи съдове със сферичен електрод и поставяне на троакарна цистостома за намаляване на интравезикалното налягане и предотвратяване на резорбцията на инфектирана урина в простатните канали.